补钠失当,医院赔偿14万低钠究竟该 [复制链接]

我们先看一个病例：补钠过快致患者脑桥中央髓鞘溶解，医院赔偿14万元！

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病例回顾：

年5月15日：患者因交通事故外伤致头痛、左肩、左髋疼痛、活动医院骨科。入院诊断：左锁骨远端骨折；骨盆骨折；蛛网膜下腔出血。

5月16日：钠mmol/L（参考值—mmol/L），钾3.46mmol/L（参考值3.5—5.2mmol/L）。

5月17日：复查CT示少量蛛网膜下腔出血，颅底多发骨折，左侧颧部及额颞部皮下血肿。

5月19日：葡萄糖氯化钠注射液ml每日一次静滴。

5月21日：诉恶心呕吐，稍感头晕头痛，给予静脉补充氯化钠。头颅CT：右侧顶叶近中线处小片血肿，少量蛛网膜下腔出血或硬膜下出血。

5月23日：恶心呕吐症状加重，头颅CT示大脑镰密度略增高。夜间查电解质，钠.1mmol/L（5月24日凌晨出具报告）。

5月24日：钠.8mmol/L，给予静脉补充氯化钠。神经外科会诊认为暂无特殊治疗。神经内科会诊考虑精神障碍待查（代谢性脑病？感染性脑病？），纠正电解质紊乱，建议核磁共振等检查。

5月25日：患者反复呕吐，20：50时许出现烦躁、神志模糊，钠mmol/L，给予口服及静脉补充氯化钠。

5月26日：钠mmol/L，继续口服及静脉补充氯化钠。

5月27日：患者呕吐症状较前稍好转，神志较前略转清，血钠mmol/L，血钾2.8mmol/L，头颅CT示颅内未见外伤性改变。继续纠正电解质紊乱；患者发热至39℃，给予联邦他唑仙预防感染。

5月28日：钠mmol/L。

5月29日：患者突发神志淡漠，呼之不应，眼球固定，GCSll分，左上肢肌力I级，右上肢肌力III级，双上肢肌张力偏低，双下肢肌力IV级。钠mmol/L，行头颅CT等，神经内外科会诊，考虑血钠纠正过快，不排除代谢性脑病（脑桥中央髓鞘溶解可能、低钠血症）可能，加用甲强龙、弥可保、维生素B1、唐停等治疗。

5月31日：钠.6mmol/L。

6月1日：患者仍神志淡漠、呼之不应、眼球固定，请全院大会诊考虑患者属于罕见脑桥外中央髓鞘溶解可能；目前低钠血症，继续补充钠盐等电解质，同时给予肠内营养、弥可保营养神经、盐酸钠洛酮注射液等。

6月9日：头颅MRI（核磁共振）示代谢异常或缺氧性脑病？

6月11日：医院神经内科会诊，诊断为代谢性脑病，继续应用激素、加强营养支持及营养神经治疗，同时予康复治疗。

7月13日：头颅MRI考虑代谢性脑病。

7月14日：患者神经功能较前恢复，呼之能应，能听懂家属和医生言语，上肢活动肌张力恢复，肌力约III级，但活动仍有受限，下肢活动肌力IV级，肌张力存在，主动活动好，目前能坐轮椅外出，在搀扶下可以行走。继续加强全身营养、康复治疗。

8月21日：拔除胃管，患者进食可。

8月22日：头颅MRI考虑代谢性脑病，与前相比，范围稍缩小。患者未行左锁骨手术，予以左肩关节悬吊制动，骨盆骨折绝对卧床，禁忌负重。

9月10日：医院进一步治疗。出院诊断：颅脑外伤，蛛网膜下腔出血，颅脑外伤后低钠综合征，颅脑外伤后低钠综合征致代谢性脑病可能，颅脑外伤后迟发性脑坏死可能，骨盆骨折，骨不连，颌面部外伤，肋骨骨折。

年10月24日：患者至外院就诊，查体：失语，双上肢肌力均减退III-，远端I-II，下肢肌力V-，浅感觉减退。

司法鉴定：

1.患者5月16日钠mmol/L，5月21日出现恶心、呕吐，5月24日查血钠mmol/L，给予补钠治疗。5月26日钠mmol/L，5月27日钠mmol/L，5月28日钠mmol/L，5月29日患者突发呼之不应、眼球固定及四肢活动障碍。患者5月26日-5月27日单日血钠上升18mmol/L，5月27日-5月28日单日血钠上升19mmol/L，单日血钠上升速度超过12mmol/L，同时伴有神经系统症状、体征改变，头颅MRI示代谢性脑病（脑桥中央髓鞘溶解可能），低钠血症后补钠速度过快引发脱髓鞘病变是导致患者目前神经系统功能障碍的部分原因。

2.患者因车祸外伤导致复合伤（颌面部外伤、颅脑外伤、蛛网膜下腔出血、肋骨骨折、骨盆骨折），入院时有神志淡漠，住院期间发生低钠血症，合并代谢性脑病，以上因素也均是导致患者神经系统功能障碍的原因。

司法判决：医院对原告的损失承担50%的赔偿责任，共计14万元。

和低钾血症比起来，低钠血症似乎讨论的较少，并且，「似乎」也不如低钾血症那样可怕。其实，低钠血症的处理，难度更大。

低钾血症，找原发病，记住补钾的几个基本原则，就能应对大多数情况，不过，低钠血症就没那么容易处理了。

首先记住这句话：将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的！

低钠血症的处理取决于诊断，基于错误诊断的错误治疗有可能导致低钠血症进一步恶化，甚至危及患者生命。

寻根探源：低钠血症怎么判断？

原因在于两个方面，一个是渗透压，一个是血容量。

众所周知，钾主要分布在细胞内，化验出来的血钾，也就4～5mmol/L，对人体的血浆渗透压影响并不大。

而钠则不同，主要分布在细胞外，是人体血浆渗透压的重要组成部分，内科学教材上以2乘以（钠+钾）+血糖，有时候还加上尿素氮，来计算血浆渗透压，一般以-为正常范围。

由此可见，血钠异常，比如出现10mmol/L的异常，对于渗透压的变化就是加倍到20。

所以，一切离开渗透压谈论低钠血症，都是耍流氓，当然，低血钠的时候低渗的可能性最大。

理清思路：低钠血症有3种

除了渗透压以外，按照体内血容量的情况，低钠血症可以分为：低血容量性、正常血容量性、高血容量性（三者的低钠发生原因并不相同）。

低血容量性是指经过肾脏或者肾外途径丢失大量液体所引起，并且丢钠多于丢水，体内的钠总量减少，细胞外液容量不足，也被叫做缺钠性低钠血症或者是低渗性脱水。

主要经肾丢失，比如使用利尿药的心衰患者等，也可以肾脏外丢失，常见的是胃肠炎的呕吐和腹泻丢失，以及皮肤出汗丢失。

正常血容量是因为水的排泄减少，引起水分在体内滞留，体内的总的钠量可以不减少，最常见的是SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征），或者是大量补充水分等低钠溶液引起，也可以是甲减，肾上腺皮质功能低下等。

高血容量低钠血症，是因为体液容量和钠含量都增多，可以想象，一定是排出液体困难的疾病，比如心力衰竭，肝硬化腹水，肾病综合征，肾功能不全等。

结合临床：如何处理低钠血症？

说了这么多，相信脑子已经乱了，下面，我们就理论联系实际，把知识转化为战斗力。

面对一个躺在面前的病人，手里拿着一个低钠血症的化验单，应该遵循怎样的处理流程，按照步骤来，可以保证不发生遗漏和差错。

看到一个低于的血钠，你要做的事情如下流程如下，心中记住两个原则：

1.血钠下降的程度和速度是决定低血钠治疗原则的前提，知道48小时以内的低钠血症，是急性情况，需要尽快处理。急性，尤其是出现神经系统症状的，比如意识改变，癫痫等，必须马上处理，而慢性，轻度，没有症状，则并不需要紧急治疗。

2.必须根据患者的年龄，性别，既往病史，神经系统症状等情况，有可能的话最好有近期的血钠化验结果，决定患者的低钠血症纠正速度。过慢会导致脑水肿，过快会导致中央脑桥性脱髓鞘形成。即使是严重低钠，伴有神经系统症状，甚至癫痫，一般建议，每小时血钠上升不超过2mmol/L，前12～24小时不超过12mmol/L为好。

明确原则：按部就班操作

1.计算渗透压，公式在前面已提过

（1）高渗，情况比较少见，从公式就能看出来。此时，患者必然是血糖极高，或者是尿素氮极高，或者两者皆有。那么，控制血糖，补液，使用普通的生理盐水即可。

（2）等渗，很多情况下，是严重高脂血症，以及高异常蛋白所引起，也被称为假性低钠血症。此时，化验血脂，脂蛋白，处理原发病即可。

（3）渗透压降低，这是最常见的，大概占85%，此时，进入下面的第2环节。

2.首先要评估患者的容量状态，这个有点难，可以说没有什么直接能告诉你患者血容量的指标，一般来说，需要详细询问病史，配合查体，综合分析。

如果有明显的丢失液体病史，比如呕吐，腹泻，烧伤，胰腺炎等，此时，配合查体发现患者皮肤弹性减弱，消瘦状态，甚至恶病质状态，那么自然可以考虑血容量减低；

相反，一个心衰，腹水，肝硬化，肾病综合征，下肢或者周身浮肿，或者严重低蛋白，那么，自然考虑血容量增加。

不过，无论血容量如何，你先要去做一个申请，去查尿钠，尿渗透压。根据这个结果和血容量，决定下面的处理。

（1）低血容量

尿钠大于20，为肾脏丢失钠引起，包括利尿药，盐皮质激素缺乏，脑耗盐综合征；

尿钠小于20，多数为呕吐，腹泻胰腺炎等引起。

治疗上，纠正原发病同时，采用等渗盐水补充，如果有低血压，可以酌情补充胶体。

（2）正常血容量

一般均为尿钠升高，SIADH，糖皮质激素缺乏等。此时，治疗上，因为血容量正常，所有，以限制水摄入，利尿为主，严重时，可以使用高渗盐水（很多人在看到低钠血症的时候，自然而然把利尿药作为禁忌，因为利尿药会引起低钠，其实是不全面的），可以使用利尿药，但是还要补充高渗盐水，和血钾，避免出现新的电解质紊乱。

（3）高血容量

尿钠大于20，肾功能衰竭引起；

尿钠小于20，肝硬化，心衰等引起。

看到原因我们就知道了，如果我们不看化验单，单纯这些疾病的名称，治疗原则上，估计也是少不了限水，利尿这些吧，所以，我们的治疗上也是限制水，往往需要使用高渗盐水，比如3%的盐水。同时，还需要酌情利尿，监测血钠，简单说，就是一边补，一边利。

总结为如下这个流程：

（点击查看大图）

温馨提示：以下情况要注意

上述表格中，最让人头疼的，也就是脑耗盐综合征和SIADH了（很多转诊的病人就是低钠，这两个分不清），因为除了血容量不同以外，似乎其他都相同，并且，原发病也有部分重叠。

但是，当我们面对一个病人的时候，他是不会告诉你他的发病机理的，只能用一些症状，体征和化验结果来判断。有时候，患者可能在外院自行输液以及其他各种情况。此时，血容量判断真心让人头痛，而我们必须在两者做出一个选择，该怎么做呢？

除了反复追问病史，找原发病以外，脑耗盐可以让中心静脉压下降，而SIADH往往正常。如果中心静脉压做不了，那么，我们还可以在采用实验性限水治疗，CSWS限水治疗后加重，而SIADH对限水治疗有效。

如果实在病情危重，低血钠无法纠正，你已经用尽了「洪荒之力」，仍然无力回天，记得不要在一棵树上吊死，死守着药物不放。

毕竟，我们还有CRRT，我们可以先纠正，先保命，再考虑其他的。