眼球烧伤

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TUhjnbcbe - 2022/6/17 15:54:00

本文原载于中华眼科杂志,,57(2)        :-.DOI:10./cma.j.cn--

角膜内皮细胞具有重要的脱水功能,以保持角膜的透明状态。角膜后弹力层是角膜内皮细胞附着的重要界面。若后弹力层缺失,内皮细胞即无法存在,将导致角膜水肿。而后弹力层只有与角膜后基质无缝黏附,才能保证角膜内皮细胞发挥正常功能。若后弹力层与角膜后基质脱离,此时即便内皮细胞附着在后弹力层上,也无法发挥脱水功能,依然会导致角膜水肿。

角膜后弹力层脱离大多发生于内眼手术中,如白内障摘除手术、抗青光眼手术、角膜移植手术等,其中以白内障摘除手术最为常见,可发生在手术操作的任何环节[1]。手术操作造成角膜后弹力层从角膜后基质面脱离,漂浮于前房内。及时处理预后很好,但处理不及时后果严重,因此需要引起重视。早期的典型表现为角膜水肿,诊断并不困难,若角膜水肿严重则需行眼前节相干光层析成像术(anteriorsegmentopticalcoherencetomography,AS-OCT)和超声活体显微镜检查进行辅助诊断[1,2]。治疗方法因角膜后弹力层脱离的范围、严重程度和脱离的时间而不同,可以选择保守治疗、前房注气术或后弹力层缝合术治疗。脱离时间较长、高龄患者、青光眼患者、有角膜疾病史者,预后较差,贴合效果不佳,需格外注意。

角膜后弹力层脱离的早期,角膜内皮细胞仍能保持良好的活性和功能,若及时复位,预后非常理想,角膜亦可恢复透明,患者视力可提高到正常视力;但是,若复位不及时或复位不良,可以导致角膜内皮细胞严重丢失,甚至角膜内皮功能失代偿,最终需行角膜移植手术[3]。因此,本文针对角膜后弹力层脱离的危险因素、临床表现、治疗和预后,总结并分析相关研究进展,以期为临床提高相关诊疗水平提供参考。

一、角膜后弹力层的结构

角膜后弹力层又称Descemet膜,是角膜内皮细胞的基底膜,由内皮细胞分泌而成,位于角膜基质和角膜内皮细胞之间,组成成分为胶原蛋白(主要是Ⅳ型胶原蛋白)和糖蛋白(包括纤维连接蛋白)。

胎儿期角膜后弹力层的厚度比内皮细胞层薄,出生时两者厚度大致相同(厚度为2~4μm)。出生后角膜后弹力层的厚度会逐渐增加,8个月时变得较为致密;成年时Descemet膜的厚度为10~12μm,为内皮细胞层厚度的2~3倍。

角膜后弹力层分为两部分,前胎生带层(即胎儿期角膜后弹力层),为胚胎时内皮细胞分泌而成,厚度为2~4μm且终身保持不变;带下区,位置靠近内皮细胞层,为出生后内皮细胞不断分泌而成,厚度由10岁时的2μm增至80岁时的10μm。当后弹力层破裂时,其破裂的边缘可见分层,说明内皮细胞分泌胶原纤维时存在分层沉积现象。后弹力层被破坏后可以再生。关于角膜内皮细胞如何黏附于后弹力层,其机制尚不明确。研究发现纤维连接蛋白在维持角膜内皮细胞层的完整单细胞结构中发挥主要作用。

二、角膜后弹力层脱离的类型

明确角膜后弹力层脱离的分类对选择治疗方式和判断预后均具有重要意义。角膜后弹力层脱离的分类方法很多,根据脱离的高度、范围、程度、边缘有无卷曲而有不同的分类。根据脱离的高度是否超过1mm分为平坦脱离(脱离高度1mm)和非平坦脱离(脱离高度1mm);根据后弹力层脱离的边缘有无卷曲分为有卷边脱离和无卷边脱离[4,5];根据脱离的发生部位分为影响角膜中央和视轴区的视轴部脱离和发生于角膜周边区的周边部脱离;根据脱离的范围分为轻微脱离、非完全脱离和完全脱离[5]。

三、角膜后弹力层脱离的危险因素

角膜后弹力层脱离受多种危险因素影响,包括患者自身因素、术者因素、手术器械因素等。

(一)患者自身因素

1.高龄:随着年龄增加,角膜内皮细胞数量减少,细胞变异性增大,六角细胞数量减少[6,7],后弹力层的各种性能也随之降低,以致高龄者对内眼手术造成的损伤十分敏感。研究结果显示,当角膜内皮细胞数量减少至个/mm2时,更易出现内皮功能损伤。因此,高龄者是角膜后弹力层脱离的高危人群,须格外注意[5]。

2.全身疾病和眼部疾病:糖尿病患者角膜代谢功能和细胞形态均较差,末梢神经敏感性降低,白内障摘除手术中通常难以充分散大瞳孔,且晶状体硬度也更高,使手术难度增加,术中误伤后弹力层的概率增加[6,7,8]。青光眼患眼长期处于高眼压状态,角膜内皮细胞可直接受损,甚至发生角膜水肿,使后弹力层与基质之间的黏附能力下降,内眼手术中在高流量水流冲击下,易发生后弹力层脱离[9,10,11]。慢性虹膜炎可使角膜内皮细胞功能和数量均出现异常,相应增加后弹力层脱离的易感性[12]。

由此可见,高龄、全身疾病、角膜及内眼疾病等,均可导致角膜内皮细胞功能下降,后弹力层脆性增加[11]。在超声乳化白内障吸除术中,前房灌注致眼压升高时,角膜上皮容易出现雾样水肿,使手术视野不清晰,注吸时很容易发生误吸,导致后弹力层撕脱或使已发生局限性脱离的后弹力层进一步扩大脱离范围[12,13]。

3.浅前房:浅前房是亚裔人群眼前节解剖结构的常见表现,这给内眼手术带来很大隐患。当术眼前房较浅时,在狭小的前房空间进行手术操作很容易出现损伤,手术器械容易接触到角膜内皮,损伤角膜内皮细胞,也可直接挫伤角膜后弹力层,进而引起后弹力层脱离[12,13]。

4.先天性角膜内皮营养不良:Fuchs角膜内皮营养不良和后部多形性角膜内皮营养的患者,多存在后弹力层增厚与角膜基质粘连不紧密的情况,这是内眼手术中容易发生后弹力层脱离的解剖因素。患者在术前无任何临床表现,也否认有角膜疾病史,除非应用共聚焦显微镜、角膜内皮镜等特殊检查方法或由有经验的角膜病医师仔细检查方可发现,因此给术前甄别和判断角膜情况带来很大困难。研究结果表明,细胞外基质结构成分βigh3在角膜纤维间质的有序化发育中发挥细胞黏附作用,但在Fuchs角膜内皮营养不良等病变角膜中βigh3水平降低,推断其可能与疾病发生有关。患者可发生自发性角膜后弹力层脱离,因此在内眼手术中需要格外小心和注意[12,14,15,16]。

5.晶状体硬度:年龄较大的白内障患者,晶状体多已发展为成熟期或过成熟期白内障,晶状体核的体积和硬度均较大,在进行超声乳化时,需要更多的能量和热量,时间也相应延长。研究结果表明,超声乳化时间超过60s,后弹力层脱离的发生率明显增加,与超声乳化时间少于60s相比,差异有统计学意义(P0.05)[12,17]。超声乳化时间延长也增加了灼伤角膜内皮细胞的机会,进一步增加了角膜后弹力层脱离的风险[17]。

(二)手术操作相关因素

临床发生角膜后弹力层脱离最多的手术为白内障摘除手术。据统计囊外白内障摘除术后弹力层脱离的发病率为2.5%[18],超声乳化白内障吸除术后弹力层脱离的发病率为0.%~0.%[18,19]。白内障摘除手术后早期进行仔细的前房角镜检查,25%~82%术眼可观察到不同程度的后弹力层脱离[20]。以下是引起后弹力层脱离的手术操作相关因素。

1.切口因素:目前超声乳化白内障吸除术的趋势是切口越来越小,甚至是微切口手术,术眼术后散光度数越来越小,视力恢复愈发趋于完美,患者满意度增加。然而,当切口过小时,手术器械需要“挤”进前房,增加了器械与角膜切口周围发生接触和摩擦的机会,再加上后弹力层本身与基质附着相对疏松,使其脱离的机会大大增加。此外,切口的角度过小,使角膜后弹力层的受力方向过偏,也易于造成后弹力层脱离[12,13,21]。

2.器械因素:手术器械不够锋利,尤其一次性手术刀反复使用,刀刃的锋利度下降,导致手术刀在穿透角膜基质进入前房时压迫角膜的力量过大,很易造成后弹力层撕脱后与角膜基质脱离[12,13,14]。

3.术者因素:术者的经验和技术水平与后弹力层脱离的发生率密切相关。所有前房操作若可一次到位,应尽量避免器械反复进出前房,这样可以明显降低后弹力层脱离的发生概率,因为器械反复进出前房,增加了器械与角膜切口的摩擦机会,即增加了后弹力层脱离的风险。另一个危险操作是向前房内注入黏弹剂,误注入到后弹力层与基质间,导致后弹力层脱离。此时术者会感到注入阻力很大,也无法看到黏弹剂在前房内快速弥散。此外,在密封角膜切口时,通常将生理盐水注入到角膜基质内,造成局部角膜水肿,从而达到密封切口的目的。然而,若注水针头接近后弹力层,很易造成后弹力层脱离,表现为切口附近区域角膜雾状水肿[12,22,23]。

需要注意和提醒的是,在进行白内障摘除手术时,一旦发现前房有漂浮物,应立即停止手术操作,观察并区分是脱离的后弹力层还是未吸除的晶状体前囊膜。尤其在注吸晶状体皮质阶段,若将后弹力层当做前囊膜误吸,将会导致无法弥补的后果,引起不可逆性视力障碍[14,23,24]。

(三)非创伤性因素

完整的角膜同样可能出现后弹力层脱离,如角膜血管翳出血导致后弹力层脱离、化学烧伤导致后弹力层脱离等[13],甚至可发生“自发”脱离,如严重的角膜水肿、膨胀所致。这种“自发”脱离也可能没有先兆地发生在普通内眼手术后几周内。数据统计结果显示,后弹力层“自发”脱离患者及其直系亲属发生大范围后弹力层脱离的概率远高于健康人。因此,研究指出部分人群可能具备先天性遗传易感因素,与βigh3蛋白异常有关。对于此类患者,手术须谨慎设计,选取经巩膜通道或表层角膜切口,避免后弹力层损伤引发其脱离[5]。

(四)产伤

产钳助产是儿童发生角膜后弹力层脱离的危险因素。助产时,产钳的刃部从下至上垂直划过眼球部位,可导致眼部损伤,多伤及角膜后弹力层并造成脱离。破损伤口往往呈线性,位置垂直或水平于产钳滑动的方向(可同时存在数个破损伤口)。垂直伤口多为裂伤,水平伤口多为撕脱伤。考虑伤口类型可能不单一,且双眼均有可能发生脱离,前房注气术可能会使部分游离的后弹力层发生卷曲,治疗效果不佳,因此建议采用角膜后弹力层缝合术。

产伤所致的角膜后弹力层脱离,最初表现为角膜持续水肿,可伴有散光、高度近视、弱视等严重并发症。及时治疗可以获得较好预后。因此,对经历过产钳助产分娩的儿童应格外

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